2017指南：老年高血压患者的血压控制目标
2017年1月17日，美国内科医师学会（ACP）和美国家庭医师协会（AAFP）联合发布了指南，就≥60岁高血压患者的降压目标提供了临床推荐。一共有三个推荐要点，小咖进行了整理，和大家分享。
推荐要点一
高质量证据表明，老年高血压患者的降压目标值<150/90mmHg，可以降低死亡、卒中和心脏事件的风险。这类人群不论是否患有糖尿病，都能获得较大益处。该指南没有对比高血压的药物和非药物治疗，但可以考虑非药物治疗。有效的非药物治疗方案包括：生活方式改变，例如减肥；饮食改变，例如DASH饮食方式；加强锻炼。非药物治疗相比药物治疗，副作用更小。对于大多数高血压患者，理想情况下，非药物治疗方案应该被纳入到一线治疗中或与药物治疗同时应用。
有效的药物治疗方案包括：噻嗪类利尿剂，ACEI类药物，ARB类药物，钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂。大多数研究报告的是静息5分钟后测定坐位血压，并进行多次读数。临床医生在开始或更改高血压治疗方案时，应该确保测得的血压准确。
推荐要点二
中等质量证据表明，对于有卒中或短暂性脑缺血发作史的老年高血压患者，收缩压（SBP）降至130-140mmHg时，相比更高的目标值，卒中复发风险降低，在心脏事件和全因死亡率方面的差异无统计学意义。
推荐要点三
对于一些高心血管风险的患者，SBP<140mmHg是一个合理的目标。该目标取决于每个患者自身的很多因素，包括合并症，药物负担，不良事件风险和成本等。临床医生应该个体化评估患者的心血管风险。通常来说，高心血管风险包括：存在血管疾病；大多数糖尿病患者；老年慢性肾病患者（eGFR<45mL/min/1.73m2）；代谢综合征患者（腹型肥胖，高血压，糖尿病和血脂异常），年龄较大。
举个例子，SPRINT定义高心血管风险的患者至少达到以下一个标准：除外卒中的临床或亚临床心血管疾病；不包括多囊肾病的慢性肾病，eGFR为20-59 mL/min/1.73m2；Framingham危险评分显示10年心血管疾病风险率≥15%；年龄≥75岁。该试验发现，对于无糖尿病和卒中的高心血管风险患者，SBP降至<120mmHg，相比降至<140mmHg，可显著降低致死性和非致死性心血管事件和全因死亡率。
然而，ACCORD研究仅纳入了2型糖尿病的成人患者，结果发现，对于心血管事件复合终点（非致死性心肌梗死，非致死性卒中，心血管死亡），强化降压（<120mmHg）和标准降压（<140mmHg）的差异无统计学意义。相比标准降压组，强化降压组的卒中发病率显著降低，但是发生的不良事件更为严重。
证据不充足的领域
1、合并多种慢性病的患者
还没有试验来评估多种合并症患者和不同降压目标值的相关性。很多研究会排除有多种合并症的患者，例如糖尿病、使用胰岛素、近期发生过冠脉事件、心衰、慢性肾病等。大多数研究也会在标准里排除掉痴呆或功能状态减退的患者。
2、舒张压的治疗目标
根据舒张压制定治疗目标的证据，目前还不充足。
指南来源：Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-1785
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